|
北京哪个医院治疗白癜风最专业 https://wapjbk.39.net/yiyuanzaixian/bjzkbdfyy/导管消融并发症的防治 李宜富梁建李超帆宾武刚 中医院医院高潮迭起兴致高，胆大也会折了腰，频射不要玩心起，一招不慎被蛇咬。常在水边易湿脚，岁月沧桑如磨刀，导管消融暗流深，及时靠岸上正道。??导管射频消融（Radiofrequncycatheterablation，RFCA）正逐步成为心律失常临床治疗的常规方法，其安全性及有效性已经经过近30年临床的检验，由于成功率高、创伤小、恢复快、并发症少见，因而广泛被病人接受。但作为一种侵入性治疗方法，必然会产生相应并发症，虽然严重并发症少见，死亡率明显低于冠脉介入，但RFCA的并发症问题依然值得广大电生理医生重视。RFCA的并发症大多数发生在手术过程中，但也有相当一部分并发症发生在术后，因此，即使部分心内科医生不直接参与RFCA手术，也应该对常见并发症的防治措施有所了解。第一节并发症分类??RFCA相关并发症种类繁多，随着技术的普及和广泛开展，其出现的种类越来越多，但归纳起来可分为术中并发症及术后并发症。术中并发症又可以根据操作的步骤不同分为血管穿刺并发症、导管操作并发症以及消融并发症，术后并发症相对更为少见，往往是手术血管穿刺部位处理不当或手术损伤后的延迟反应以及其他少见的并发症（详见以下章节）。第二节血管穿刺并发症??血管穿刺是电生理检查及RFCA必不可少的一步，分为静脉穿刺和动脉穿刺。静脉穿刺最常用的血管是左右股静脉及左右锁骨下静脉以及右颈内静脉。各个中心所选用的血管并不相同，但都离不开上述静脉的组合。国内大多数中心采用左锁骨下静脉放置冠状静脉窦电极，右股静脉放置心室、心房及希氏束电极，左锁骨下静脉穿刺失败可选择右锁骨下静脉或右颈内静脉。但随着心房颤动(Atrialfibrilation,AF)消融广泛开展，越来越多的电生理中心选择左、右股静脉作为穿刺靶血管，我们中心已经常规穿刺左股静脉植入冠状静脉窦电极，这样可以尽量减少因穿刺锁骨下静脉或颈内静脉所带来的并发症，并可以大大减少医生因置放冠状静脉窦电极而摄入的X射线量。一、股静脉及股动脉穿刺并发症??首先，我们来看股静脉与股动脉穿刺相关并发症。为减少穿刺股静脉及股动脉所带来的并发症，医生在实际操作前应该详细了解腹股沟局部的解剖，特别是股静脉的解剖走行以及与股动脉的关系。股静脉位于股动脉内侧0.5至1.0cm，走行方向在腹股沟区域与股动脉呈平行关系。穿刺股静脉时首先用左手食指、中指和无名指摸清股动脉搏动最强处，然后以此为参考，在其内侧0.5至1.0cm处与股动脉平行方向进针，请注意，一定要与动脉平行进针，否则若与动脉呈一定角度要么穿不到静脉，要么从股静脉进入股动脉，从而形成动－静脉瘘。股静脉穿刺并发症极为少见，是最为安全的靶血管，其并发症的发生绝大多数与穿刺手法不当以及出现异常时医生处理不当有关。股动脉穿刺由于动脉压力高，形成血肿的机会较高。??1、股动－静脉瘘穿刺股静脉导致动静脉瘘形成的原因有两种，一种是穿刺针从股静脉进入后向外侧穿出，然后继续进针而进入股动脉，如果没有及时甄别即放入血管鞘，血管鞘在股静脉和股动脉之间形成瘘道，另一种原因是穿刺点偏外先进入动脉然后再向内继续进针进入静脉。前一种原因比较容易识别，送入钢丝前常可见穿刺针口喷血，此时及时退出穿刺针并局部压迫，即可避免，如果喷血不明显已经送入钢丝后可见穿刺点出血较多，压迫不容易止血，应及时透视观察钢丝走向判断导丝是否进入动脉，如果没有及时甄别就送入血管鞘，在随后盐水冲洗血管鞘以及送入导管时仍然可以正确判断。因进入动脉系统，动脉压力高，在用盐水冲洗血管鞘时，动脉血会自动进入注射器内，说明血管鞘位于动脉内，另外，在放置电极导管时，导管进入动脉系统，也可以做出正确判断。而另外一种原因则不容易识别，因为穿刺针最终进入静脉系统，从血液颜色、有无喷血、局部穿刺点有无出血、冲洗血管鞘以及导管走行均难以判断。唯一能帮助判断的是拔除血管鞘时伤口喷血或者不容易压迫止血，此时应及时按动脉伤口处理，并且压迫时间要比一般动脉压迫时间延长，压迫时间必须20分钟以上，压迫止血后准备包扎之前应听诊局部有无血管杂音，如果存在杂音说明瘘口仍存在，应重新压迫30分钟以上。术后应常规听诊术区有无血管杂音，如果存在血管杂音，应及时做下肢动静脉彩超，确认是否存在动－静脉瘘以及瘘口的大小，为进一步处理提供依据（参见图17－2－1）。穿刺股动脉造成股动－静脉瘘的原因与穿刺股静脉类似，主要是选择穿刺点位置过于偏内侧，穿刺针首先进入静脉然后进入股动脉，如果拔除血管鞘压迫动脉时间不够长或压迫方法不正确，导致动脉与静脉之间的交通口未闭合从而形成股动－静脉瘘。图17－2－1下肢血管走行正常,右股动脉一股静脉间见一瘘口,宽约2mm,可见高速血流通过.左图显示股动脉和股静脉血流，右图显示瘘口及交通血流??2、假性动脉瘤单纯穿刺股静脉极少机会出现假性动脉瘤，而穿刺动脉时如果拔除血管鞘后压迫不当就比较容易产生此类并发症。形成的原因是穿刺股静脉时损伤股动脉未及时发现，拔除血管鞘时未及时按动脉处理，结果形成血肿，血肿与未闭合的动脉口形成交通。而穿刺股动脉产生假性动脉瘤的原因往往是术者压迫动脉方法不当造成局部血肿以及动脉内口未闭合而形成。假性动脉瘤的诊断较容易，局部血肿伴血管杂音可以基本确诊，股动脉血管彩超可以看清楚血肿与股动脉之间的血流，帮助医生确立压迫点（参见图17－2－2）。处理假性动脉瘤的方法有两种，一种是局部压迫包扎，另外一种是外科修补动脉缺口并清除血肿。一般先采用内科保守治疗，如治疗无效，应及时由血管外科处理伤口。首先介绍内科处理方法，常规的做法是股动脉血管彩超定位压迫点，如果血肿过大建议在超声引导下局部用大针头注射器进入血肿抽吸部分血液，使血肿变小，然后压住动脉内口破损处，同时听诊局部，如果血管杂音消失说明压迫点正确，如果仍然有血管杂音应适当调整压迫点，直到血管杂音消失才持续压迫，压迫时间最好在一小时以上，准备包扎前要再次听诊确认杂音消失，最好用弹力绷带加压包扎24小时，同时限制活动（卧床72小时以上，术肢制动24小时以上）。也有在超声引导下于动脉血肿内注射凝血酶的方法。具体操作方法是，在超声引导下注射器针头进入血肿内，注入盐水，超声可见盐水在血肿里面显影，然后压闭动脉破损内口，同时注射凝血酶，逐渐观察局部血管超声的血流，最后可以观察到动脉内口闭合，动脉与血肿之间的流动消失，然后局部加压包扎。采用此方法，绝大多数假性动脉瘤均可以治愈，但注射凝血酶有助长血栓栓塞的风险，在征得病人同意后才可以采取。如果内科保守治疗无效，应及时联系血管外科，采取清除局部血肿并修补动脉破损口的措施。股动－静脉瘘和假性动脉瘤在做心房颤动消融时更容易出现，因为所采用的血管鞘在8F以上，特别是采用冷冻消融时，其血管鞘为14F，一旦伤及动脉极容易出现血管并发症，因此建议心房颤动消融时由有经验的术者穿刺，并反复确认导丝在静脉系统且未伤及动脉时才置放血管鞘。图17－2－2右侧股动脉外侧可见无回声暗区，大小约34x16mm，无回声区可见与股动脉联通，血流束直径约2.5mm。三幅图分别显示血肿与股动脉关系、血肿大小、动脉破口大小。??3.股动－静脉瘘合并假性动脉瘤这种情况也比较常见，发生机理与动－静脉瘘的原因相同，只是在拔出血管鞘时未及时发现，没有按照压迫动脉的原则进行处理，导致局部动脉血肿形成，在动脉和静脉之间存在分流的情况下同时存在血肿，而血肿与未闭合的动脉之间存在血流相通，导致假性动脉瘤的形成。这种并发症处理起来更为棘手，多数需要外科处理。处理原则与假性动脉瘤相同。??4.导丝游离进入右心系统这是较为罕见的并发症，笔者曾经亲身经历过。发生原因是操作不规范所致，当股静脉穿刺放置两根以上导丝，在放置一根血管鞘时误将另一根导丝碰入血管内，导丝顺血流到达右心房，另外，放置血管鞘时应将导丝送出血管鞘以外后再推送血管鞘，如果导丝未出血管鞘就推送血管鞘，也有可能将导丝的尾端送入血管内而导致以上意外的发生。处理方法并不难，可用抓捕器抓住导丝将其取出。处理时应注意，一旦发生上述事件，不必惊慌，但要及时处理，因为导丝一旦进入肺动脉系统，则处理起来更为困难，也会增加风险。??5.单纯血肿是最为常见的并发症。形成的原因有：①穿刺针穿刺动脉时透过血管后壁，放置血管鞘后从血管后壁血液渗出，导致局部血肿；②拔除血管鞘时压迫手法不当导致血液从动脉破损处渗出；③病人过床或者其他活动（如患侧肢体过早活动、翻身、下床过早、用力咳嗽等）导致动脉破损口出血。预防措施主要针对以上形成血肿的原因进行针对性预防：①穿刺动脉时只透过动脉前壁，到达血管腔后即送入导丝，争取不损伤动脉后壁，操作要领是：用静脉穿刺针穿刺，针尖斜面朝上，进入动脉后可见血液喷出，立即送入导丝；②拔除血管鞘时采取正确的手法压迫血管，其要领是：左手食指、中指、无名指沿血管鞘模住血管鞘进入动脉的内口（血管鞘从皮肤外口进入皮下可以用手触及，进入动脉后无法触及到，刚刚消失的地方即是血管鞘进入动脉的内口，此处就是最佳压迫点），轻轻压住动脉内口，然后拔除血管鞘，见血液喷出后再加力压迫10－20分钟；③动脉压迫止血完毕后可采用弹性绷带加压包扎，局部用沙袋压迫6小时，穿刺侧肢体制动12小时，避免过早下床，一般12小时后拆除弹性绷带，然后可以逐渐坐起，1－2小时后观察局部无血肿，听诊血管无杂音即可尝试下床活动，刚开始活动是应避免穿刺侧肢体剧烈用力，避免再次出血和血肿；④对血肿高危病人（高龄、肥胖、女性、穿刺点部位过高）可以采用血管闭合器植入；⑤术后病人再次出血者应及时压迫血管，压迫时间20－30分钟，包扎时间可以适当延长4－6小时。??6.腹膜后血肿此类并发症并不少见，临床上容易误诊或漏诊，且已经有导致死亡的报道。发生腹膜后血肿的原因是因为动脉穿刺点过高所致。在穿刺股动脉时要求穿刺点（进入股动脉）不能超过腹股沟韧带，因为腹股沟韧带是腹股沟与腹腔的交界标志，其上方即为腹腔，如果穿刺点高于此韧带将无法压迫穿刺点，血液从动脉破损口流出渗透到腹膜后区域，形成腹膜后血肿。早期临床表现主要是不明原因血压下降，容易误诊为迷走反射，晚期可出现典型失血性休克、血色素下降、腹痛，腹部B超或CT可以明确诊断（图17－2－3和图17－2－4）。预防措施主要是严格掌握股动脉穿刺要领，穿刺前摸清楚腹股沟韧带，在腹股沟韧带下方2cm进针。发现腹膜后血肿应根据临床表现及腹部B超或腹部CT结果及时采取相应措施。病情稳定无明显症状或有轻度症状且经输液输血后血压脉搏均稳定者无需手术治疗，方法与原则：①合理使用止血药物，如因抗凝治疗引起须停用抗凝药物并给予相应拮抗剂；②出血量较大者应及时输血有效地补充血容量纠正休克；③并发肠麻痹者可禁食水和胃肠减压。如果出现以下情况应及时采取手术治疗：a、伴有明显失血状态经输血补液治疗血压不能维持稳定；b、腹部B超或CT提示血肿巨大造成机械性压迫周围器官；c、血管彩超提示动脉破损口未愈合且不能压迫止血。图17－2－3CT可见腹膜后巨大低回声区，为腹膜后巨大血肿图17－2－4腹部B超可见腹膜后低回声区，周围有组织包裹，并可见与血肿相连的交通口二、锁骨下静脉穿刺并发症??锁骨下静脉是国内大多数电生理中心常规采用的穿刺静脉，特别是左锁骨下静脉更为常用，理由是从左锁骨下静脉送入导管至冠状静脉窦是国内外最早采用的路径，导管操作容易，冠状窦口解剖标志明显。但是，锁骨下静脉穿刺并发症常见，更有误穿动脉导致死亡的报道。因此目前越来越多的中心已经改为穿刺右颈内静脉或股静脉送入冠状窦电极。??1、气胸及皮下气肿是穿刺锁骨下静脉最为常见的并发症，老年人特别是瘦弱病人更为常见。导致该并发症的原因是穿刺针进针过深进入肺组织（多数为肺尖），使受伤的肺组织与胸膜腔直接相连，肺组织的气体进入胸膜腔形成气胸，如果胸膜腔压力过大，则气体通过组织间隙进入头颈部及胸部的皮下，从而形成皮下气肿，穿刺困难时反复进针更容易出现此并发症。气胸的诊断并不困难，当穿刺针进入肺组织后，保持负压的注射器会突然压力骤减，病人一般会感觉胸痛，如果胸膜和肺组织的破口比较小，气胸形成比较慢，大多数病人会在术后感胸痛及呼吸困难，少数病人因为破口比较大，会在手术过程中出现明显的胸痛和呼吸困难，此时透视见肺组织周边的气体影（图17－2－5）及压迫的肺组织即可确诊，部分病人在穿刺后的短时间内形成皮下气肿而明确诊断，处理原则：①年轻患者，如果肺组织压迫小于50％，且症状不重者可考虑保守治疗，适量限制活动，给予镇咳药物即可；②年龄大于60岁，肺组织压迫大于30％，无论有无症状应考虑穿刺引流或者外科切开插管引流；③张力性气胸或者合并皮下气肿者应紧急穿刺引流或直接外科切开插管接负压瓶引流；④肺组织压迫大于50％，不论年龄大小及有无症状，均应采取负压瓶引流；⑤肺组织压迫小于30％，可以保守治疗，定期复查胸片及适当对症治疗。图17－2－5皮下气肿及气胸。上图为皮下气肿，有手指按压胸部皮下可见明显凹陷并触及捻发感。下图为左侧气胸，可见肺外侧肺纹理消失内侧见压缩的肺组??2、咯血是较为少见的并发症，一般均同时合并气胸。形成的原因是穿刺针进入肺组织造成细支气管损伤和出血，血液进入支气管形成血痰咯出，特别是房颤射频消融病人已经使用抗凝药物时，一旦穿刺针进入肺组织，极容易导致此类并发症。咯血多数出现在手术过程中，也有术后才出现的病例。处理原则：①停止使用抗凝药物，严重者可使用拮抗剂；②合并感染者可使用抗生素。??3、误穿锁骨下动脉穿刺锁骨下静脉时，穿刺针进入锁骨下动脉较为常见，但只要不送入血管鞘，则一般不会造成危害，发现穿刺针口喷血立即拔除穿刺针，然后局部压迫即可，但部分病人当穿刺针进入动脉后，针的斜面抵住血管壁时，可以没有穿刺针口喷血，此时若送入导丝须在透视下鉴别是否进入动脉系统。判断导丝是否在静脉系统，可以采取以下办法：①导丝沿心影右侧进入下腔静脉，这是判断导丝进入静脉系统最为可靠的办法；②部分病人导丝始终不能进入下腔静脉而容易进入右心室，导丝在反复移动过程中可以碰撞心室导致室性早搏，可以根据早搏的形态判断导丝是否进入右心室或左心室；如果早搏呈左束支阻滞图形，说明导丝在右心室，反之，如果呈右束支阻滞图形，则说明进入左心室；③可以用从股静脉送入的导丝去碰撞从锁骨下穿刺送入的导丝，如果两者能够相碰，则说明导丝在静脉系统。如果没有鉴别导丝是否在静脉系统即送入血管鞘，一旦血管鞘进入锁骨下动脉就会导致较为严重的并发症，这是因为锁骨下动脉位于锁骨内侧，拔除血管鞘时无法压迫到锁骨下动脉，会导致动脉大出血，形成纵膈血肿压迫心脏及气管，可直接导致迅速死亡，也可以形成血胸及失血性休克。因此一旦发现血管鞘位于锁骨下动脉（往往是在送入电极导管至冠状窦时，发现导管进入左心室而明确），不能仓促拔管，可采取以下挽救措施：a、沿血管鞘切开皮肤并分离皮下，探测到动脉鞘进入锁骨下动脉的内口，如果位置较浅，用手能够直接压迫到血管，则可考虑拔除血管鞘，并将动脉压迫到锁骨内侧方向止血，如果探测发现血管鞘进入锁骨下动脉的位置较深，用手无法压迫止血，则应该在血管外科配合下外科手术彻底暴露血管，拔除血管鞘并修补动脉内口；b、保留导丝，逐渐更换更小号的血管鞘，当更换到4F鞘管血压仍稳定时，可以观察较长时间（30分钟），如果监测血压稳定可以在备好外科手术及输血的情况下拔除血管鞘，但仍保留导丝以防万一，如果拔除血管鞘后血压迅速下降，应及时沿导丝送入血管鞘堵住血管破口，该方法简便，但存在一定的风险，对年龄偏大、已经使用抗凝治疗等出血风险较大的病人不宜采取该方法；C.使用血管闭合器，但成功的经验并不多。??4、血管鞘断裂，断裂的血管鞘进入右心系统此种并发症非常罕见。形成的原因是拔除血管鞘时，病人肋间肌痉挛导致拔鞘困难，如果强行拔除可导致血管鞘断裂，残余血管鞘会经锁骨下静脉进入右心系统，最常见的部位是肺动脉。笔者曾遇到一例病人断裂的血管鞘进入左肺动脉，经股静脉送入冠脉指引导管至左肺动脉，利用抓捕器取出异物成功。预防的措施是连带电极一起拔除可以保护血管鞘不容易断裂，如果已经先行拔除电极导管者，在拔除血管鞘遇阻力时不要强行用力，此时可以重新送入导丝和血管内鞘，连同导丝及血管内鞘一起拔除。三、颈内静脉穿刺并发症??颈内静脉穿刺定位方法简单，穿刺并发症少见。比较常见的并发症是误穿刺到颈内动脉，在拔除穿刺针时没有及时压迫血管导致颈内动脉血肿，进一步压迫气管导致急性呼吸困难。穿刺静脉成功后，应常规透视确认导丝进入下腔静脉。第三节导管操作并发症??导管操作并发症比血管穿刺并发症更为少见，往往与操作者熟练程度相关。可进一步分为右心系统操作并发症、房间隔穿刺并发症、左心系统操作并发症。一、右心系统操作并发症??右心系统操作，包括导管进入静脉、右心房、右心室等部位，导管操作不得当对静脉、心房、心室、传导系统等造成影响，从而形成相关并发症。??1、导管从锁骨下静脉或颈内静脉进入右心房时，部分病人导管送入受阻，此时病人往往有疼痛感，应停止操作，从血管鞘注入造影剂，往往可以显示上腔静脉与右心房之间存在较大角度的弯曲，此时可在透视下轻柔操作，不可强行使大力操作导管，避免心脏穿孔及心包填塞，如果反复尝试不成功，可以改穿刺股静脉送入导管。??2、送入冠状静脉窦导管时因操作不够轻柔或者导管张力过大，可以导致冠状静脉窦破裂，因为其大部分走行位于心外膜，不能自行止血，可导致较为严重的心包填塞。国内已经有多例报道，送入冠状静脉窦电极后没有及时发现心包填塞，而导致救治延迟，形成植物人，医院造成极大的压力。因此，送入冠状静脉窦电极后如果病人出现头晕、出汗、血压下降、心率减慢等征兆时应及时透视，及早发现心包填塞，及早行心包穿刺引流。??3、经股静脉送入导管至髂内静脉时，经常会遇到阻力，病人往往有局部疼痛感，这是因为髂内静脉弯曲所致，由于静脉壁比较薄，如果过度用力可以导致导管从静脉穿出至腹膜后，形成腹膜后血肿。正确的操作方法是：遇到阻力时在透视下后撤导管，然后在送入导管的同时转动导管，尝试通过弯曲的血管，如果反复尝试不能通过，可以使用泥鳅导丝，将导丝送入到下腔静脉，然后沿导丝送入长鞘至下腔静脉，也可以经静脉鞘注入造影剂显示弯曲的血管，再根据血管的走行操作导管。??4、经股静脉送入导管至右心系统的过程中，导管在沿途中可以进入肾静脉、肝静脉，操作过程中遇到阻力应及时透视，一旦发现进入上述血管应及时回撤导管以免对相应脏器造成不必要的损伤。??5、送入右心房时可以诱发心动过速、AF，大头导管送入右心房时应特别轻柔，过度用力操作可以导致心房穿孔和心包填塞。大头导管在右心耳部位操作时更应该高度警惕，避免心脏穿孔。??6、送入右心室时，导管可以损伤希氏束和右束支，导管操作要轻柔，特别是送入大头导管时更应小心，使蛮力操作可导致右心室穿孔及心包填塞。导管送入右心室后，漂浮的导管头端可以刺激出室早、室速，应及时调整导管位置。当操作导管跨入三尖瓣困难时，要特别小心，用力操作可以损伤三尖瓣环导致穿孔或/和三尖瓣反流。二、房间隔穿刺并发症??房间隔穿刺的相关并发症较为常见，主要是心包填塞、气栓栓塞、穿刺鞘未进入左心房而进入其他解剖部位造成相应并发症。??1、心包填塞房间隔穿刺不当是造成心包填塞最为常见的原因之一。形成原因有：①穿刺针从右房或其他部位（如右心室）穿出，未及时正确判断而误以为进入左心房，送入穿刺鞘则迅速出现心包填塞，这种心包填塞速度非常快，病情凶险，如果未及时发现和处理，可以导致病人直接死亡，临床上表现为送入血管穿刺鞘后迅速出现血压下降、意识丧失、心跳缓慢甚至心跳骤停；②穿刺针反复穿出心房壁外，但已经判断不在左心房，未送入血管鞘，这种情况一般不会出现心包填塞，但部分病人由于已经充分抗凝治疗，在穿刺针反复穿出后会导致血液渗出，形成心包填塞，一般这种原因导致的心包填塞比较缓慢，经过穿刺心包引流后血压稳定，抽出的血液较少，一般在－ml之内；③穿刺针进入左心房后，在转动穿刺针过程中穿刺针刺破左心房而形成血液渗出，这种心包填塞出现的时间相对比较晚，出血量一般较少。心包填塞的诊断主要根据病人临床表现（经典的临床表现为血压下降伴有出汗、头晕、晕厥、心跳减慢）加上以下三条诊断标准之一：a、透视下心影周边无搏动，心脏搏动位于心影内；b、左心房造影见造影剂渗出至心包腔并滞留；c、心脏彩超见心脏周围液性暗区，并可直观看到心包填塞征象。处理心包填塞的方法有：①透视下穿刺心包引流并留置引流导管是最为简洁的方法（图17－3－1），常常采用剑突下作为穿刺点，透视下进针可较为直观地看到穿刺针进入心包腔，然后送入导丝，可见导丝沿心影外缘绕行心包腔，然后送入深静脉留置导管，抽出不凝固的血液，应尽量将心包内的积液抽完，一般抽出ml积血后血压会迅速回升，如果抽出ml以上的积血后血压仍回升不明显或者血压回升后又迅速下降，则说明心包填塞的量较大，出血的速度较快，这时需要回输抽出的血液（方法是将抽出的血液经过无菌纱布过滤后迅速从静脉系统如股静脉穿刺鞘注入），如果从剑突下穿刺困难（部分病人过度肥胖，可能从剑突下到达心包腔的距离较远）可以选择心尖部作为穿刺点；②外科开窗心包引流，当内科保守治疗无效或者穿刺失败时可以考虑外科开窗引流，该方法简单，引流充分；③如果以上治疗方法治疗血压仍不能稳定或者引流量超过0ml以上血压仍低的患者应及时采取心外科直视下修补心脏缺损，在外科手术之前要充分做好各方面的准备，如配备足够同型新鲜全血或红悬液、反复不断抽出心包积血并回输、静脉使用升压药等。图17－3－1心包填塞及穿刺方法。上图为心包填塞及穿刺示意图，下图为穿刺心包积液实例。体位：平卧或半卧位，穿刺点：剑突下、心尖下或心尖部内侧。左下图为右前斜30度透视下，右下图为左前斜45度透视，可见心包腔造影剂滞留，穿刺针进入心包腔。 ??2、气栓栓塞气栓栓塞可以发生在RFCA的任何时间段，但最容易出现在刚刚穿刺完房间隔后的一段时间内，是穿刺鞘里面的气泡排出到左心房，顺血流到达动脉内产生相应栓塞症状，其中最为常见的是冠状动脉内气栓栓塞，可导致急性心肌梗死的临床表现。绝大多数气栓发生在右冠，右冠急性堵塞形成典型的急性下壁心肌梗死临床表现，病人往往在穿刺完房间隔后的一段时间内出现胸闷、胸痛、出汗，可伴有窦性心动过缓或房室传导阻滞，严重者可出现阿斯综合征。处理该并发症的方法有：①嘱病人用力咳嗽，可促进气泡到达冠脉远端，迅速缓解症状；②如有窦性心动过缓，可静脉推注阿托品，提升心率；③迅速送入心室电极起搏，保护心室率；④低血压者可以使用多巴胺静脉推注及泵入；⑤其他对症措施如吸氧、吗啡静脉推注缓解症状等。经上述处理后大多数病人在数分钟可以缓解症状，心电图显示原抬高的下壁导联ST段回落到等电位线。??3、穿刺鞘未进入左心房而进入其他部位此类并发症发生率不高但容易导致严重后果。穿刺点过高时穿刺针容易进入主升主动脉，此时推注造影剂时也可以见到造影剂喷出，极容易误认为在左心房内，结果送入鞘管就会导致穿刺鞘进入升主动脉内，由于鞘管比较粗，一般都在8F以上，如果仓促拔除穿刺鞘会导致急性心包填塞、纵膈血肿以及失血性休克，可以直接导致死亡。因此，在注入造影剂时应仔细判断造影剂的去向，如果在主动脉内，造影剂迅速沿主动脉消失，造影剂的形态为细条喷射状，很短时间内即刻消失，而如果位于左心房造影剂喷出后沿左心房分布，然后经二尖瓣进入左心室，最后进入主动脉消失，其造影剂走向与前者有明显的不同，在没有把握时，可以推注造影剂并同时踩电影，反复观察造影剂的走向，从而做出正确判断。发现穿刺针进入主动脉后，只要没有推送穿刺鞘就没有危险，直接退出穿刺针重新调整穿刺点即可，如果穿刺鞘已经推送进入主动脉，则应谨慎采取以下措施：①沿穿刺鞘送入指引导丝，然后逐级更换更小型号的穿刺鞘，每次更换后应观察10分钟以上，待血压确认稳定后再更换更小号的血管鞘，更换到6F以下后观察30分钟，如果血压稳定，可以在保留导丝的情况下撤出血管鞘，当鞘管退出主动脉后即停止后撤动作，停下来观察血压，若血压稳定，再逐渐撤出血管鞘，同时观察30分钟以上；②如果退出血管鞘后血压不稳定，应及时送入血管鞘堵住血管破口，等待外科手术修补。如果穿刺点过低并偏前，则穿刺针容易进入右心室，当左心房明显扩大并心脏转位时更容易出现这种情况。穿刺针进入右心室后，在注入造影剂时，右室显影，然后造影剂经肺动脉消失，如果未及时发现而送入血管鞘就会导致右室壁的损伤，可以导致室性心律失常、心包填塞等。处理方法与血管鞘进入主动脉类似。??4、房间隔穿刺针与穿刺鞘不匹配，导致针尖从穿刺鞘侧面穿出或针尖断裂目前使用的房间隔穿刺针，有多家公司提供的产品，同家公司的穿刺针尽量使用同家的穿刺鞘进行匹配，但偶有遇到当穿刺针塑形后与穿刺鞘不匹配的情况，这时，穿刺针不能顺利地从穿刺鞘远端穿出，若用力送穿刺针，则穿刺针常常从穿刺鞘的侧面穿出，极容易损伤右房后壁导致心包填塞，当拔除穿刺针时会导致穿刺针头端断裂。笔者已经遇到2例，1例病人从穿刺鞘侧面穿出，经及时发现并拔除穿刺针未导致后果，1例病人导致右心房后壁损伤，注射造影剂发现心包造影剂滞留，拔除穿刺针发现头端已经部分断裂，用手轻轻碰一下，头端完全掉落，如果在拔除过程中完全断裂就会导致严重后果。因此，在穿刺房间隔之前，应该在台下准备器材时试试房间隔穿刺针与穿刺鞘是否匹配，特别是使用其他公司的房间隔穿刺鞘（如强生公司以及国产房间隔穿刺鞘）时更应该常规在台下做此试验。三、左心系统操作并发症??左心系统操作包括了动脉内、左心房、左心室操作。左心系统操作过程较静脉系统复杂，且左心系统压力较右心系统高，因而相关操作并发症更为常见。??一）、动脉内操作并发症??RFCA选择的动脉常规为右股动脉，偶尔因为右股动脉穿刺失败或过度弯曲而选择左股动脉。沿股动脉送入导管至左心室的过程中，较容易出现导管操作并发症，特别是初学者更应注意操作的柔韧性和规范性。以下是较为常见的并发症及处理措施。??1、动脉夹层形成最容易形成的部位是髂内动脉，其次是髂外动脉与腹主动脉交界处，这里也是动脉弯曲最好发的部位，形成的原因有：①导管在左心室或主动脉内反复旋转或/和推送及后撤导管时，由于髂内动脉或腹主动脉的弯曲导致导管在弯曲处打弯，弯曲的导管反复与动脉内壁摩擦造成动脉内膜损伤（弯曲血管往往合并有动脉硬化和斑块的形成）；②送入大头导管遇到血管弯曲时会产生阻力，此时应在透视下反复后撤导管并调整导管头端位置使其顺利通过弯曲的血管，如果强行用力则可撕裂动脉内膜造成夹层。动脉夹层形成后病人会感到腰痛或腹痛，持续不能缓解，导管退出后不能再次送入，往往是在夹层处遇到阻力不能通过，甚至用泥鳅导丝都不能通过，在此处行动脉造影可以看到动脉部分闭塞及夹层的影像学改变。处理夹层的方法有：①造影如果血流尚好，可以保守治疗，停止用抗凝药物，择期行主动脉CT复查，需要安置支架者可择期安置大动脉支架；②如果血流中断，应紧急安置动脉支架；③合并高血压者应严格控制血压。??2、导管在动脉内打结早期国内大多数中心都重复使用电极导管，经反复消毒后，导管变软，在推送导管，特别是在升主动脉推送导管跨瓣时遇阻，导管形成大弯而不能跨瓣，这时回撤导管以及反复推送导管时导管进一步打弯，会形成死结，从而无法拔除导管，解决的方法是：①将打结的导管回撤至髂动脉水平，顺着导管打结的方向旋转导管试图松开结扣，一般将导管头端指向左髂外动脉，在往回撤导管的途中顺时针或逆时针（根据打结导管的方向定）旋转导管，大多数可以解开结扣；②如果经过反复尝试不成功，可以将导管撤至股动脉附近，由血管外科切开股动脉取出导管。??3、血管高度痉挛导管在动脉内推送过程中如果操作粗暴或者在血管弯曲处用力过猛，可造成动脉痉挛而卡住导管头端，使导管进退不能。病人往往主诉相应部位的疼痛难忍。处理办法是停止导管操作，动脉内注射硝酸甘油后再次尝试拔除导管，个别病人经上述处理后仍不能拔除，可以考虑在静脉基础麻醉下拔除导管。??4、动脉壁内斑块脱落导致动脉栓塞最为常见的是主动脉内斑块脱落导致下肢及腹腔内动脉栓塞，主动脉弓以及升主动脉斑块脱落导致冠脉栓塞以及脑动脉栓塞。对于老年病人，特别是已知有主动脉系统硬化斑块者应穿刺房间隔，避免走动脉途径。??二）左心室操作并发症??左心室导管操作较为复杂，主要涉及两个操作步骤，一是导管跨越主动脉瓣，二是进入左心室后的钩挂、推送、打弯、旋转等。主动脉瓣上的结构较为复杂，涉及到三个冠状动脉窦及主动脉瓣，左心室的重要解剖主要有主动脉瓣、二尖瓣、乳头肌、腱索等。因此左心室操作并发症比较常见，操作者应该对以上解剖结构具备充分的认识，操作时在这些重要解剖位置是应该格外小心。??1、导管误进入冠状动脉在推送导管进入左心室时，导管极容易进入冠状动脉，发现后应及时撤出，否则会导致冠状动脉痉挛及损伤，直接后果可以引起急性心肌梗死及心室颤动，国内外已经有多例死亡报道。导管进入左冠脉更为常见，这是因为送大头导管跨越主动脉瓣时，一般大头导管自然打弯，此时顺时针旋转导管，使导管头端指向前，这时导管头的指向正对着左冠窦的开口方向，一旦发现导管头端弹入左冠脉，应立即撤出导管。??2、主动脉瓣撕裂或穿孔部分病人大头导管跨瓣困难，如果反复蛮力操作，可以导致主动脉瓣损伤，其结果是急性主动脉瓣反流，如果反流量大，可以造成急性左心衰，可能需要急诊外科换瓣手术。??3、冠状动脉夹层及急性闭塞是因为大头导管反复在冠状动脉开口操作刺激。损伤血管内膜导致斑块破裂所致，可以引起急性心肌梗死，一旦发现要及时行冠脉急诊介入治疗。??4、左心室穿孔及心包填塞在操作比较硬的大头导管跨越主动脉瓣时，如果推送速度过快，弹入左心室的大头导管因速度惯性进入左心室，可以导致心室穿孔及心包填塞，处理原则参考前一节内容。??5、导管在腱索缠绕如果导管进入腱索后进行打弯和旋转，可以导致导管头端在腱索内被缠绕，使导管不能拔除，此类并发症少见，需要外科切开心脏取出导管。??三）左心房操作并发症??左心房操作包括肺静脉造影、房颤消融（包括射频及冷冻消融）导管操作、及左侧旁道消融导管操作。左心房导管操作并不难，并发症少见，主要并发症是肺静脉造影时气栓栓塞（参见房间隔穿刺并发症内容）以及大头导管在左房操作不当导致左心房穿孔及心包填塞，如果导致左心耳穿孔，则此类心包填塞均需要外科手术修补。第四节导管消融并发症??与导管消融相关的并发症是最为常见的并发症，也常常是最为严重的并发症。产生并发症的根本原因是消融对正常组织的损伤，因此准确的定位并避免不必要的消融是减少并发症的根本措施。一、房室传导阻滞及束支阻滞??是导管消融最为常见的并发症之一，形成的原因是消融导致房室结、希氏束、左右束支等传导系统损伤所致，一般在消融即刻发生，也有部分病人在消融后的一段时间（一般数小时至3天内）内延迟出现，是消融部位进一步的炎症及水肿导致的延迟性损伤。??一）房室传导阻滞??1、房室结双径路消融房室结双径路消融是导致房室传导阻滞最为常见的原因，其发生率约为0.5％，发生率的高低与操作者经验有关，操作经验在0例以上的医生极少出现此类并发症，而消融经验例以内的医生发生率较高。是否出现房室传导阻滞与导管消融过程中是否移位以及靶点图的局部特征有关。房室结双径路在改良房室结时，应确保消融的是房室结慢径，这是预防房室传导阻滞最有效的措施，具体措施包括：①解剖学上保证导管位于慢径区域，X线透视下消融导管位于希氏束导管下方1cm以上，或者三维标测下先标测到希氏束并做好标志，消融导管离希氏束1cm以上；②消融靶点图确立消融位于慢径区域，靶点图要求小A大V波，A波与V波的比值小于1:4；③消融时交界心律的频率较慢且中间间歇性存在窦性心律提示消融位于慢径范围；④根据透视下大头导管的位置或三维监测下大头导管的位置以及消融时大头导管的局部电图是否发生变化确认在消融过程中导管始终稳定而无移位，一旦发现导管移位，特别是局部电图A波变大或/和出现H波应立即终止放电；⑤消融过程中始终监测心电图变化，一旦出现快频率交界心律、房室传导阻滞、交界性心律逆传阻滞等现象应及时终止放电；⑥术中发现一过性房室传导阻滞（包括Ⅰ度、Ⅱ度及Ⅲ度）者建议会病房后心电监护24小时，并静脉使用皮质激素3天，特别是对术后延迟发生的房室传导阻滞更应及时使用激素减轻组织水肿。对不能恢复的房室传导阻滞（一般都为Ⅲ度房室传导阻滞，多数Ⅰ度、Ⅱ度房室传导阻滞均能恢复正常传导）要及时安装永久起搏器。??2、右侧旁道消融希氏束旁旁道由于旁道离希氏束较近，较容易出现房室传导阻滞，如果是显性旁道，则在术前根据体表心电图特征做出预判，术前向病人及家属交待病情，术中注意做好预防措施。对于隐匿性旁道，术中电生理检查确认为希氏束旁旁道，可以根据旁道离希氏束的距离做出正确决定后再同病人及家属协商是否继续消融。一旦决定消融，应采取以下防范措施：①尽量将大头导管往心室送直至获得最小的A波；②测量大头导管位置，其到真正希氏束的距离应该在0.5cm以上，否则应放弃消融；③从低瓦数逐渐增加能量进行滴定，一旦出现快交界或房室传导阻滞，应及时终止消融；④显性旁道消融时应尽量在心动过速下标测及放电,这是因为窦性心律下放电如果损伤房室结会出现交界性心律，交界性心律时QRS波相对较窄，容易误判为消融有效，如果继续放电会导致不可逆性损伤，造成完全性房室传导阻滞，且窦律时H波埋藏在AV波内，消融过程中不容易观察H波跟A、V波之间的关系，如果心动过速时放电，一旦损伤房室结或希氏束，心动过速终止，但QRS波形态未变，终止心动过速瞬间可以判断V波跟H波之间的关系，从而判断消融是否真正有效或者是房室传导阻滞造成，从而避免进一步错误放电。右后间隔及游离壁旁道消融极少出现房室传导阻滞，这是因为这些部位离希氏束较远，不容易造成传导系统损伤，但如果在放电过程中导管移位到希氏束附近则一样可以造成房室传导阻滞。??3、左侧旁道消融左侧旁道消融造成房室传导阻滞并不少见，大多数是可以通过预防避免的，出现房室传导阻滞的原因常见于：①大头导管位于主动脉瓣上，当导管位于无冠窦附近时，由于此处离希氏束很近，消融可以直接导致房室传导阻滞；②后间隔旁道消融时大头导管跨越主动脉瓣后直接旋转导管指向后方，此时导管位于主动脉瓣下而非在二尖瓣环，大头导管往往可以记录到清晰的H波，如果在这些位置放电则极容易导致房室传导阻滞。左侧旁道消融出现房室传导阻滞往往与术者经验不足有关，消融过程中注意避免以上两种情况是预防的关键。??4、分支型室性心动过速或室性早搏消融此部位的消融也是出现房室传导阻滞较为常见的原因。在左前分支或左后分支的近端消融时由于导管离左束支和希氏束较近，消融时可以损伤希氏束。预防的关键是正确识别H波与P电位的差别，并熟悉X光解剖，了解希氏束解剖位置，避免在希氏束附近放电，另外在此区域放电如果出现交界性心律特别是快交界性心律时应立即终止放电。建议在此区域行射频消融时常规放置希氏束导管，记录清晰的H波，与消融导管记录的P电位进行比较，可以清楚判断消融电极离希氏束的距离。??5、房性心动过速消融右房间隔部特别是希氏束旁房速消融时出现房室传导阻滞的机会相当高，如果离希氏束很近，可选择在无冠窦消融。??6、右房房扑消融当行三尖瓣峡部消融时如果导管位置过高位于房室结快径区域则可能导致房室传导阻滞。??7、房颤消融在房颤消融时如果在左心房间隔部的下方消融时此区域离房室结较近，消融可以导致房室传导阻滞。??8、三尖瓣环室性早博及室性心动过速消融部分病人的消融靶点离希氏束很近，往往好的靶点图带有H波，此时应将导管继续往心室送入，直至H波消失，同时密切观察心电图变化，一旦出现交界性心律应及时终止放电，消融能量也应该从小逐渐增大。??二）束支阻滞??束支阻滞以右束支更为常见，单纯左束支阻滞并不常见。在右束支分布的区域消融均可以导致右束支阻滞，包括右心室流出道、右心室流入道、三尖瓣环附近等部位室性早搏及室性心动过速消融、右侧旁道消融等。左束支阻滞可发生在左侧旁道以及左室室性早搏及室性心动过速消融过程中，预防与注意事项与房室传导阻滞相同。二、心包填塞??心包填塞是射频消融最为常见的并发症之一，也是致死致残的最为常见的原因，特别是心房颤动射频消融时心包填塞发生率在2％以上，是电生理医生必须面临的挑战。任何部位的消融都可以出现心包填塞，原理是消融导致透壁性损伤，引起心外膜血管渗出或者心脏穿孔致心腔内血液外渗至心包腔，形成的原因主要有以下几个方面：其一，消融部位心机组织比较薄，容易导致透壁性损伤，这些部位包括左右心耳、左房后壁、左心房顶部、右心室流出道特别是游离壁部分、右室心肌病变薄的心肌、陈旧性心肌梗死的梗死区内特别是室壁瘤内、心室憩室内，在这些部位消融应该控制消融能量，特别是应用冷盐水导管时更应小心；其二，导管贴靠过紧，消融热量在短时间内聚集导致局部组织温度骤然升高而产生爆破，形成心肌组织穿孔，这在心房颤动消融过程中极容易出现，可以采用压力导管避免此类情况发生。??预防心包填塞的发生非常重要，主要是手术医生对以上所述的易发部位应特别小心，消融时在同一部位停留时间不要太长，且能量不宜过大，最好能用压力监测导管消融，消融过程中应密切观察病人症状以及血压，一旦出现可疑症状或不明原因血压下降，应及时透视或心腔内注射造影剂确诊，床旁超声虽是确诊的最好方法.但由于条件限制，大多数导管室没有配备超声，在等待超声检查过程中容易延误抢救时间，可作为备选诊断方法，当病人血压相对稳定且X光透视方法不能确诊时可以采用超声作为确诊方法。开展心腔内超声指导射频消融的病例，可以直接观察到心包积液的形成以及其形成的速度，是最为可靠的诊断方法，对复杂消融或特殊部位的消融具有重要价值。??心包填塞的预防虽然很重要，但理论上无论医生如何小心，仍存在心包填塞的可能，因此，及时发现和处理心包填塞是问题的关键，必要的警惕性非常重要，一旦发现心包填塞，医生冷静和及时的处理才是问题的关键，国内报道的多例死亡或植物人的范例都是发现不及时或处理不果断所致。对于出血量大，抽吸心包积血后血压不能维持的应该及时外科手术，对于没医院，不建议常规开展心房颤动及右室心肌病、心肌梗死后室性心动过速等复杂而高危射频消融手术。三、迷走反射??迷走反射可发生在血管穿刺时，也可以在消融过程中，特别是在心肌较薄弱部位或者迷走神经丛分布区域消融时，特别容易出现迷走反射。迷走反射的临床表现与心包填塞类似，应特别注意鉴别诊断。其临床表现主要是在消融时伴随疼痛感的同时出现心跳突然减慢、血压下降伴恶心、出汗、头晕甚至晕厥。与心包填塞的鉴别关键是，透视时迷走反射心脏搏动有力，搏动位于心影边缘，而心包填塞时心影边缘搏动减弱或消失，心脏搏动位于心影之内。发现迷走反射应立即停止消融，透视下鉴别诊断除外心包填塞，迅速用心室导管起搏，静脉推注阿托品，加快补液速度，必要时使用多巴胺静脉推注，一般经上述处理后血压可以迅速回升，心跳迅速恢复正常。四、心室扑动及心室颤动??消融过程中出现心室扑动及颤动的现象并不罕见，个别情况下也可以发生在电生理检查过程中，特别是行短联律间期心室早搏刺激时可以诱发，此情况更常见于器质性心脏病患者。消融中出现心室扑动及颤动的原因有：其一，消融部位离冠状动脉较近，特别是在心外膜或主动脉根部消融时，消融热量导致冠状动脉主干痉挛或急性闭塞；其二有些心室部位特别是右心室流出道、三尖瓣环、左心室乳头肌消融容易激惹心肌导致室性心动过速，如果频率加快则可演变为心室扑动及心室颤动。心电监护一旦发现以上情况，应及时电除颤，笔者曾遇到四例病人消融过程中出现室颤，2例发生在右心室流出道游离壁，1例发生在三尖瓣环，一例发生在左心室后间隔部。4例经电转复成功，无后遗症发生。五、病窦综合征??病窦综合征多发生于不适当窦性心动过速窦房结改良过程中，也有部分病人是因为上腔静脉电隔离或起源于右房上部的房性心动过速消融过程中误伤窦房结所致。在这些病例的消融过程中出现窦性节律较前明显加快应小心，因为消融到真窦房结时，受到热刺激窦房结频率可以加快，如果进一步消融可能会出现窦房结损伤而导致病窦综合征。六、膈神经损伤??膈神经损伤多发在心房颤动消融过程中，以冷冻消融右侧肺静脉时更为常见，这是因为膈神经纤维在心房走行过程中经过右侧肺静脉，如果导管伸入肺静脉过深消融时可以直接损伤膈神经(见图17－4－1)。做冷冻消融时，可以通过放置导管至右锁骨下静脉与上腔静脉交界附近起搏膈神经，在冷冻右侧肺静脉时观察膈肌搏动，如果突然减弱或消失，即应立刻终止冷冻。膈神经损伤的临床表现为同侧的膈肌瘫痪，腹式呼吸减弱或消失，严重者可有窒息感。部分病人可能无明显症状，多数病人可以恢复正常或程度减轻。图17－4－1膈神经走行与心脏的解剖位置关系。A图显示左右膈神经与左右肺及心脏的毗邻关系，B图可以显示左右侧膈神经在心脏内走行位置及与心脏各解剖部位的关系，明确解剖关系可以帮助医生在术中预防膈神经损伤。七、血栓形成及栓塞??无论在右侧或左侧心脏消融都可能在导管头端或消融损伤的心内膜形成血栓，血栓脱落后即可产生栓塞，右侧心脏产生的血栓脱落顺血流到达肺动脉可致肺动脉栓塞，左心系统产生的血栓顺血流可栓塞至冠状动脉、脑动脉、肠系膜动脉、肾动脉、下肢动脉等，可导致相应部位栓塞的后果，其中以冠状动脉和脑动脉最为常见。右心系统操作时不常规使用肝素抗凝，但遇到特殊病人时可以使用肝素抗凝预防血栓（如已知凝血系统障碍、高龄、长期卧床、既往有静脉血栓形成或肺栓塞病史、操作时间过长等）。左心系统消融时应根据体重常规足量使用肝素，时间超过1小时以上应及时追加肝素，行冷冻消融时因球囊表面容易形成血栓，更应注意足量使用肝素。第五节术后并发症??导管消融术后并发症相对少见，最为常见的是术后发现血管穿刺并发症如血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘、气胸等，但也可见到其他少见并发症，如迟发性心包填塞、迟发性房室传导阻滞、肺栓塞、肺静脉狭窄、心房食道瘘、胸腔积液等。一、迟发性心包填塞??迟发性心包填塞并不罕见，多数在返回病房数小时以内，但也可以见到术后一周发生心包填塞的病例，其诊断及鉴别诊断参见前面章节。这类心包填塞由于出血速度较慢，一般内科保守有效，但引流管要适当多保留一段时间，笔者曾遇到一例一周后出现心包填塞的病例，经心包穿刺引流后液体完全消失，拔除引流管后三天再次出现心包填塞，迁延1月后才痊愈。二、迟发性房室传导阻滞??这类病人多数是行房室结双径路消融后出现迟发性Ⅱ度以上房室传导阻阻滞，多为一过性，偶有呈持续状态，是因为房室结附近因消融后炎症水肿加重所致。可以使用皮质激素静脉推注，连用三天，目的是减轻组织水肿。三、肺栓塞??肺栓塞较为少见，是因为术后静脉损伤，局部静脉形成血栓，一旦血栓脱落可以导致肺栓塞，临床上一般不典型，如果发现不明原因低血压、低氧血症、胸痛、咯血及呼吸困难应想到肺栓塞的可能，及时血气分析、D2聚体测定、动态观察心电图变化以及行肺动脉增强CT，其中肺动脉CT是诊断肺栓塞的金标准。对于年龄较大、手术时间长，特别是术后卧床时间长（如因血管并发症需要较长时间卧床者）可以使用抗凝药物预防血栓。四、心房食道瘘??左心房后壁与食道邻近，房颤消融可以造成食道损伤（见图17－5－1）。严重的食道损伤可以形成心房食道瘘，是房颤导管消融最为严重的并发症之一，其死亡率极高。一般均出现在消融后数周之内，常见症状有发热、倦怠、吞咽困难，如有栓塞常造成中枢神经系统症状，胸痛、咯血和胃肠道出血也是常见临床表现。胸片及胸部CT见到心包积气是特异性的表现（图17－5－2）。处理主要是抗感染以及选择合适时机外科手术修补（图17－5－3），食道支架已经证实无效，其安置后的死亡率报道的是％。心房食道瘘主要在于术中及术后预防。术中及术后主要采取以下措施：①在消融左房后壁是消融能量不能过大，消融时间不能过长，这是最根本的预防措施；②消融过程中监测食道温度，根据食道温度控制消融能量，但有文献报道食道温度监测意义不大，消融过程中食道温度不高者也可以出现心房食道瘘；③术后2周内流质或半流质饮食，避免过热饮料及食品，避免坚硬实物；④术后2－4周内使用质子泵抑制剂，但是否有用还需大型临床试验证实；⑤避免在术后4周内行胃镜或食道超声检查。图17－5－1食道与心房的解剖位置关系以及消融过程中预防食道损伤。上图显示食道与左心房及四个肺静脉的解剖关系，下图显示消融导管与食道之间的位置关系，消融导管应避免在食道邻近的部位长时间高能量消融。食道吞钡可以清楚显示食道与导管之间的距离。LSPV:左上肺静脉，LIPV：左下肺静脉，RSPV:右上肺静脉，RIPV右下肺静脉，LV：左心室，CS：冠状静脉窦，Eso:食道，IVC：下腔静脉，Abl:消融导管。图17－5－2心房食道瘘心电图、胸部CT和脑部磁共振临床表现。上图为病人胸痛时的心电图，表现为广泛导联ST段抬高，冠脉造影排除心肌梗死。下图箭头所指可见纵膈内气体，脑部磁共振显示多发性脑梗死。（医院瑜荣辉教授友情提供）图17－5－3心房食道瘘病人外科手术救治过程（医院瑜荣辉教授友情提供）五、胸腔积液??胸腔积液较为常见，大多数是因为穿刺侧锁骨下静脉鞘管拔除后局部血管渗血进入胸腔造成，多为少量积液，偶有穿刺锁骨下静脉损伤肺组织造成肺出血渗透至同侧胸腔造成，如果已经充分使用肝素，则可能出血量较大，胸腔积液可以较多。国内也有少数报道在穿刺锁骨下静脉的对侧面出现大量胸腔积液，其机理不明。处理胸腔积液主要是胸腔穿刺引流并留置引流管。六、肺静脉狭窄及肺静脉血栓形成??肺静脉狭窄大多数在房颤消融后数月内产生，主要症状是活动性呼吸困难，少数病人进展缓慢可以没有明显症状，肺静脉CT、肺静脉造影或心脏彩超可以明确诊断。狭窄不明显可以保守治疗，严重狭窄或症状严重者可以考虑球囊扩张，但仍可以出现再次狭窄。预防措施主要是在导管消融时位置不能过深，最好是在肺静脉前庭进行消融（图17－5－4），避免将导管伸进肺静脉内消融。根据管腔直径的减少，肺静脉狭窄的严重程度：50％轻度，50％－70％中度，70％严重。年HRS/EHRA房颤导管消融专家共识：肺静脉明显狭窄定义为腔直径减少70％肺静脉狭窄。诊断措施包括CT成像、MRI、灌注扫描、TEE或肺静脉造影（图17－5－5），肺静脉CT可能是最方便的无创检查措施。治疗上：①无症状者可持续抗凝预防肺静脉血栓，无其它针对性治疗；②有症状者通常需要进行介入治疗（球囊扩张/支架植入，图17－5－6），1支以上PV阻塞≥75％，应尽早介入治疗，多支PV狭窄患者，灌注成像识别“罪犯”病变，许多狭窄PV僵硬、难以扩张，血管成形术成功后，PV再狭窄高达50％。图17－5－4肺静脉狭窄的预防措施主要是消融线位于肺静脉前庭，不能过于靠近肺静脉口，消融时最好做大圈隔离。??肺静脉血栓形成较为少见，症状与肺静脉狭窄类似，但往往症状更突然、更严重、往往合并肺部感染，特别容易误诊，处理措施是及时抗感染及抗凝治疗。图17－5－5肺静脉隔离后肺静脉狭窄。左上图为消融前，右上图为消融后3个月，下图为消融后1年，显示肺静脉狭窄是逐渐进展的。图17－5－6肺静脉狭窄介入治疗过程，与普通冠脉PCI类似，导丝进入靶肺静脉远端－球囊扩张－支架植入。血管穿刺见功夫，一针见血如神注，动脉静脉形相伴，偏差毫厘把人误。导管操纵走熟路，动作精细心有数，腔室解剖要牢记，莫让大头走歧途。精准标测第一步，消融治病也有度，病人安全最重要，不出昏招无事故。免责声明：本站所提供内容均来源于网友提供或网络搜集，由本站编辑整理，仅供个人研究、交流学习使用，不涉及商业盈利目的。如涉及版权问题，请联系本站管理员予以更改或删除。 预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇转载请注明原文网址：http://www.ukemd.com/mbyzl/13256.html |
