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自主神经功能障碍在帕金森病（PD）中十分常见，且在疾病进程的所有阶段均可出现。著名学者JamesParkinson早在其年的论文就描述了帕金森病部分自主神经功能障碍的特征。近年对帕金森病的非运动症状愈加重视，也逐渐认识到PD患者存在包括心血管、消化、泌尿、生殖及体温调节系统等广泛的自主神经功能障碍。 波兰俄勒冈健康与科学大学神经科Pfeiffer教授在SeminarsinNeurology杂志上发表了一篇综述，总结了PD自主神经功能障碍管理的最新进展。 1、心血管系统 PD可合并多种心血管功能异常。神经源性直立性低血压（nOH）是最常见的一种，但夜间高血压、卧位高血压、非杓型血压及餐后低血压也可见到。 PD患者的心脏去交感神经支配已得到明确证实，这对于区别PD与MSA（多系统萎缩）很有价值，因为其在MSA中大多正常，而PD中大多异常。然而，目前还不清楚这种去交感神经支配是否为血压异常的原因。 直立性低血压 对于PD的nOH，目前存在几种误解。其一是nOH的存在更支持诊断为MSA，而非PD。实际上，nOH存在于大约30%的PD患者中，但并非所有都表现出明显的nOH的症状。另一误解为nOH的发生是源于使用了PD药物，或是nOH仅发生于PD后期。但多种研究已显示nOH可首次出现于PD病程早期。 nOH最常见的症状为站立时头晕，症状可以短暂或轻微，亦可导致晕厥。除此之外，患者还可能出现视物模糊、思维障碍、头颈肩部疼痛、胸闷气短、无精打采等表现。合并nOH的PD患者存在跌倒危险。反复跌倒，伴或不伴意识丧失的头晕也可能为其表现之一。还有证据显示nOH还可能增加PD患者认知功能障碍的风险。 nOH的初始治疗应包括药物与非药物治疗两方面。 非药物治疗 药物治疗 治疗方法包括增加血管内血容量或增加血管舒缩张力。 餐后低血压 餐后低血压与运动诱发的低血压均报道过可存在于PD患者中，但倾向于在MSA患者中更易出现。餐后低血压可发生于进食后15分钟内，且可持续长达3小时。大量碳水化合物为主的食物最易诱发该现象。老年PD患者可能尤其易出现餐后低血压。老年PD患者出现便秘、休息时餐前高血压及直立性低血压尤其提示可能同时存在餐后低血压。 非杓型高血压 正常情况下人体血压存在有规律的日间波动，清晨稍高，夜间降低，形成杓形。约25%的原发性高血压患者这种杓形规律不明显。一些研究提示此类「非杓形」可能与心脏或非心脏靶器官损害风险增加相关。一项40名PD患者的研究显示，非杓形高血压可在88%的患者中存在。 卧位高血压 除了非杓型高血压，卧位高血压是在PD中十分常见的另一血压调节异常。其定义为卧位血压超过/90mmHg。夜间卧位高血压也被称为「夜间高血压」。研究显示34～46%的PD患者存在明显的卧位高血压。卧位高血压可能可增加卒中、心肌梗死及死亡风险。 可首先采用非药物治疗措施如卧位时抬高头位，若需要使用药物治疗，可选择在睡前使用单次剂量的血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂。推荐的治疗包括卡托普利25mg或氯沙坦50mg。硝化甘油贴片也是另一种选择，且去除贴片后作用可很快消除，因此也具有较好的实用性。 2、胃肠道功能障碍 自从JamesParkinson首次描述了PD患者的胃肠道功能障碍之后，直到20世纪晚期才逐渐得到广泛认识，具体机制目前上不清楚，Braak及其同事发现PD并非黑质区最先受累，而是橄榄核及迷走神经运动背核最早出现病变，后来研究发现肠道神经系统中存在α突触核蛋白病变，提示PD可能实际上源于肠道神经系统，而后通过迷走神经蔓延至中枢神经系统。 近期一些研究发现PD患者肠道微生物群改变很明显，提示PD最初可能起源于炎症反应。PD的胃肠道功能障碍包括体重下降、唾液增多、咽下困难、胃排空障碍、小肠动力障碍、肠蠕动频率下降与排便困难。 3、体重下降 52%的PD患者存在体重下降，可能在PD运动症状发生前即比较明显。PD患者体重下降的原因不定，可能与能量消耗增加及摄入减少有关。神经化学或激素因子的作用上不清楚。曾有报道行丘脑底核的深部脑刺激术可增加瘦素与生长激素释放肽水平，从而增加体重。 4、唾液过多 几乎90%的晚期PD患者都存在明显的唾液分泌过多，而超过70%的患者该现象存在于PD全程。新诊断的PD患者也有超过四成存在唾液过多。这并非是唾液分泌过多，而是由口咽部活动迟缓导致的，其引起吞咽动作的不协调、不充分及频率慢。PD的唾液分泌实际上是减少的。 然而，大多数治疗目标是减少唾液产生。服用抗胆碱能药物有效，但也可能引起一些不良反应如尿潴留、便秘、记忆下降。其中甘罗溴铵由于不能通过血脑屏障，可能不会导致认知功能下降。 为了尽可能的减轻胆碱能药物相关副反应，临床上有应用将1%阿托品滴眼液口服，用法为一次一滴，每日一次或两次。若这种简单的方法无效，可考虑腮腺内注射肉毒素，可减少唾液产生，作用维持数月。 5、吞咽困难 30～82%的PD患者存在明显的主观吞咽困难。虽然晚期PD患者更明显，但早期即可出现。在口腔水平，舌肌运动及控制障碍可导致食团很难送至咽喉部，可能需要反复的吞咽动作。咽喉部肌肉的不协调导致误吸风险较高。PD患者应当进行一系列吞咽困难的评分来进一步明确误吸风险。 PD吞咽困难的治疗十分困难。左旋多巴对PD的吞咽困难是否有效仍有争议。通过肌肉切开术或注射肉毒素可能可有效治疗环咽肌功能障碍。目前帕金森样吞咽困难的标准治疗方式仍是教导安全的吞咽姿势与技巧的日常生活方式训练。联合呼气肌力量训练也可能可改善PD患者的吞咽安全性。 6、胃排空障碍 PD患者可能出现药物源性恶心，但也可能源于胃排空能力受损（即胃瘫）。除了恶心，胃瘫还可能导致呕吐、早饱、饭后胃胀及上腹部疼痛。PD患者发生胃瘫的具体流行病学数据尚不清楚，可能可出现于整个PD病程。 由于左旋多巴在小肠吸收，胃瘫可延迟其吸收，从而改变左旋多巴的药物动力学。左旋多巴的在胃不滞留不仅仅导致其起效时间延迟，胃粘液层内的芳香族氨基酸脱羧酶还可将滞留的左旋多巴转化为多巴胺，进而导致药物无效。 多巴胺拮抗剂胃复安是胃瘫的标准治疗药物，但在PD患者存在禁忌，因为胃复安可通过血脑屏障进而拮抗脑内多巴胺能递质。多潘立酮（吗丁啉）是无法通过血脑屏障的多巴胺拮抗剂，对治疗PD患者的胃瘫有效。然而，近期发现其潜在的心脏毒性，未被美国FDA批准使用。 向幽门括约肌处注释肉毒素被证明可安全有效地改善PD患者的胃排空障碍，但还需进一步的研究验证。还有一系列药物与非药物方法可能对治疗胃瘫有效，今后可能也可用于PD患者。 7、肠蠕动频率降低 肠蠕动频率降低在20～77%的PD患者中较明显，目前尚不清楚其是源于肠道神经系统障碍或是中枢神经系统障碍抑或共同机制。便秘为其重要表现，也是PD重要的非运动特征。除此以外，肠扭转也为易被忽略的严重并发症。 PD患者便秘的治疗大致与特发性便秘相同。增加膳食纤维及液体摄入为第一步，可配合使用粪便润滑剂。第二步可使用渗透性泻剂，如聚乙二醇、乳果糖及山梨醇。新型促进胃肠动力药物也可使用，如鲁比前列酮。 非药物治疗方法也可治疗PD相关的便秘。功能磁刺激可减少PD患者结肠传输时间，腹部按摩也可能有效。特殊的膳食配比也可减轻PD患者的便秘。当其他方式均无效时，可使用灌肠治疗，很少考虑手术干预。 8、排便障碍 三分之二的PD患者经历过排便障碍，PD晚期更常见。主要源于肛门直肠肌及盆底肌群的不协调。此类患者可使用粪便润滑剂使排便更容易，但泻剂通常无效。左旋多巴可能可改善肛门直肠功能。盆底肌群训练、生理反射训练、日常行为方式训练及骶神经刺激为可能有效的非药物方式，但在PD中尚无确切研究证实。 9、泌尿系功能障碍 27～85%的PD患者存在泌尿系功能障碍，一项名PD患者的非运动症状调查问卷中，尿急与夜尿为最常见的非运动症状。泌尿系症状主要包括两大类：刺激性症状如尿急、尿频、急迫性尿失禁；以及梗阻性症状如排尿迟缓、尿流变细、排尿费力及尿不尽。 PD患者梗阻性尿路症状的治疗常不令人满意。若存在前列腺增生，可使用α肾上腺素拮抗剂。对于存在盆底肌群放松言辞或不完全的患者，皮下注射阿扑吗啡可显著提高对盆底肌群的控制。若存在逼尿肌活性减弱，间断导尿可能是最有效的治疗方法。 10、性功能障碍 PD患者的性功能障碍为多方面因素所致，如运动症状、年龄、抑郁状态、疼痛及其他潜在因素。一项研究显示，80%的男性患者及79%的女性患者诉存在性行为频率减少，71%的女性患者与44%男性患者存在性欲降低。79%的PD男患存在勃起与射精障碍。 研究发现cGMP特异的磷酸二酯酶5型抑制剂西地那非在PD男患中安全性及效果较好。然而，西地那非可能会导致直立性低血压。 性欲过度在冲动控制障碍并发症中常见，后者主要见于使用多巴胺激动剂时，但不适当的性行为也可能发生于PD痴呆患者中。 11、体温调节功能障碍 PD患者的体温调节障碍的研究很少。PD患者下丘脑及交感神经节中存在Lewy小体提示可能为其功能障碍的病理基础。 PD患者可出现体温敏感，可导致肢体皮肤感觉发冷，冬天尤其明显，可伴有疼痛及行走困难。血管舒缩反射延迟可能是由周围自主神经受损所导致的，周围与中枢自主神经系统功能障碍共同引起肢端皮肤发凉。PD患者也可出现皮肤烧灼感，常累及躯干及肢体近端。 发汗异常也可见于PD，如躯干及肢体出汗减少而头颈部出汗增多。高热在PD中罕见，曾有报道可出现于PD药物突然停药及左旋多巴吸收障碍时，还有报道可能出现于关期。 PD体温调节功能障碍的治疗研究较少。首先应避免暴露于极端气温条件下，抗胆碱能药物可影响发汗，应当避免使用。调整抗帕金森病药物可能有效。丘脑底核的深部脑刺激手术曾被报道可减少发作性大汗。 总结 PD的自主神经功能障碍是重要的非运动症状，可严重影响生活质量。一些自主神经系统症状可随着PD经典的运动特征发展而进展，如便秘；另一些功能障碍可能出现于晚期病程。识别PD的自主神经功能障碍非常重要，因为其中一些症状是可以有效治疗的，能极大地改善PD患者的生活质量。 病友会特别邀请了我国知名的帕金森病专家医院刘春风主任，就帕金森病的非运动状态的治疗与管理做线上公益专题讲座和答疑，刘主任在脑血管病、帕金森病、睡眠障碍、记忆障碍临床和基础方面都有深入的研究，非常难得的与专家在线交流的机会，欢迎帕友和家属们参加。 年1月31号（周四）晚7点到晚8点 扫码直接进入直播间 大家想咨询的问题，记得提前发上去 专家介绍 刘春风 神经内科 苏州大学神经科学研究所所长 医院神经内科主任 擅长 帕金森病的综合诊疗、脑血管病和睡眠障碍的基础与临床研究 介绍 主任医师、教授、博士生导师，苏州大学神经科学研究所所长，医院神经内科主任。 年7月毕业于上海医科大学，年和年分别在苏州医学院获硕士和博士学位。年8月起就职于苏医院，年10月至医院。年和年两次以访问学者赴法进修。年获部级有突出贡献的中青年专家称号，年被遴选为江苏省“”跨世纪学科带头人第二层次培养对象，年入选江苏省六大高峰人才培养对象，获国务院政府特殊津贴和江苏省优秀科技工作者等多项荣誉，年被选为江苏省医学领军人才。 现任中华医学会神经病学分会委员，帕金森及运动障碍病学组副组长；中国卒中学会理事，中国睡眠研究会睡眠障碍专业委员会主任委员，江苏省医学会神经病学分会主任委员等学会委员；以及《国际脑血管病杂志》和《中国临床神经科学》副主编、《中华神经科杂志》、《中华医学杂志?英文版》、《中华内科杂志》、《中国脑血管病杂志》等杂志编委。多年来一直从事帕金森病、脑血管病和睡眠障碍的基础与临床研究，已培养46名博士和75名硕士研究生。迄今为止在国内外神经科核心期刊上发表学术论文余篇，其中SCI论文70多篇，出版专著3部。主持国家重点研发计划项目1项、国家自然科学基金5项、省部级课题8项；同时，作为学术骨干参与国家重点基础研究发展计划（计划）、国家课题、国家自然科学基金重点项目各1项。研究成果获10多项国防科技奖和省部级科技进步奖。 门诊时间 周一上午：医院东区 周二、三上午：苏州大学附属二院 长按
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